La sindrome di Sj÷gren
una malattia complessa e non limitata alla presenza di secchezza oculare e orale

Cos'è la sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjögren, che deve il nome al suo scopritore Henrik Sjögren, un oculista svedese che risiedeva e lavorava a Copenaghen e che la descrisse per la prima volta nel 1933, è una malattia autoimmune sistemica. Le malattie autoimmuni sono condizioni morbose nelle quali il nostro sistema immune, che normalmente ci difende da agenti esterni all'organismo (ad esempio batteri o virus), reagisce invece contro componenti propri dello stesso. Classicamente le malattie autoimmuni si distinguono in organo-specifiche, nelle quali la reazione immunitaria è rivolta verso costituenti di un singolo organo (ad esempio la tiroidite autoimmune, ove l'organo bersaglio è la tiroide), e sistemiche, nelle quali l'attacco del sistema immunitario, e il conseguente coinvolgimento clinico, è esteso a interessare vari organi e apparati, come ad esempio il polmone, il rene, il sistema nervoso.
La sindrome di Sjögren ha le caratteristiche della malattia autoimmune sistemica per tre motivi fondamentali:
Il primo è che un'aggressione autoimmunitaria si manifesta verso le ghiandole esocrine (a secrezione esterna), che sono principalmente le ghiandole salivari e lacrimali, ma anche verso le ghiandole dello stomaco, delle vie respiratorie, le ghiandole sudoripare e quelle dell'apparato genitale femminile.
Il secondo motivo è che in questa, come in tutte le altre malattie della stessa famiglia, sono presenti anticorpi rivolti contro costituenti intra-cellulari. Gli autoanticorpi più specifici della sindrome di Sjögren sono gli anticorpi anti-Ro(SSA) e anti-La(SSB).
Infine il terzo motivo può essere individuato nel fatto che un'aggressione autoimmunitaria è spesso presente anche nei confronti di organi interni, come rene, polmone, sistema nervoso. Ciò rende ragione dell'aggettivo 'sistemica' che è associato a quello 'autoimmune', aggettivi che la sindrome di Sjögren condivide con tutte le altre malattie del gruppo come l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia e le polimiositi.

Quali medici curano la sindrome di Sjögren?

Il reumatologo è lo specialista di riferimento per le malattie autoimmuni sistemiche. Tale competenza deriva dal fatto che questi malati presentano con altissima frequenza sintomi dolorosi a carico di articolazioni e dei muscoli. Anche la presenza nel sangue del fattore reumatoide, come avviene nel 60-80% dei pazienti con sindrome di Sjögren, induce il paziente o il suo medico ad individuare nel reumatologo il terminale specialistico più appropriato.
Altri specialisti in realtà sono fortemente coinvolti nella gestione dei pazienti con questa malattia. Ciò dipende molto dalla sintomatologia che predomina nel corso della malattia. Il paziente può rivolgersi all'oftalmologo, se il sintomo principale è la secchezza dell'occhio, oppure con lo stomatologo o l'otorinolaringoiatra, se è invece la secchezza della bocca, oppure col ginecologo se è presente un'anomala secchezza vaginale. Per tali motivi il corretto trattamento della malattia non può prescindere dal contributo degli altri specialisti, che devono essere coinvolti, per le loro specifiche competenze, in una gestione multi-disciplinare.

Chi è colpito dalla sindrome di Sjögren?

La sindrome colpisce in larga prevalenza le donne (9-10 volte più degli uomini), ed esordisce di solito in un'età compresa fra i 45 e i 60 anni. La frequenza della malattia nelle donne bianche di età adulta è stata stimata essere intorno allo 0,4-0,6% della popolazione generale.
La sindrome di Sjögren non è una malattia ereditaria, come ad esempio l'emofilia o l'anemia mediterranea. Quello che ereditano i discendenti dei malati è una predisposizione a sviluppare malattie autoimmuni in senso lato (sistemiche e organo-specifiche). Pertanto la probabilità che i figli di malati con malattie autoimmuni possano sviluppare altre malattie autoimmuni è superiore a quella che hanno i figli di soggetti sani. Questo è il motivo per cui spesso più membri di una stessa famiglia possono essere affetti da diversi tipi di malattia autoimmune.

Come si manifesta e sviluppa la sindrome di Sjögren

I sintomi di esordio sono nella stragrande maggioranza dei casi quelli di occhio secco e bocca secca. L'occhio si arrossa frequentemente, può dare prurito o la sensazione di avere un corpo estraneo sulla sua superficie (descritta dal paziente come sensazione di sabbia negli occhi). I sintomi si accentuano col clima secco e ventoso ed anche in ambienti con aria condizionata. Talora può essere presente intolleranza alla luce (fotofobia). L'aspetto dell'occhio è quello tipico di una congiuntivite, e spetta all'oftalmologo stabilire se essa è dipendente da una scarsità di lacrime.
La sensazione di bocca secca si manifesta particolarmente durante la notte o i pasti e induce il paziente a bere spesso un sorso d'acqua per alleviarla. Spesso la lingua si arrossa ed è presente una sensazione di bruciore della stessa. La carenza di saliva fa sì che la carie dentaria sia più frequente e i pazienti sono costretti a ricorrere spesso al dentista.
Un'altra manifestazione tipica della malattia, che può essere presente all'esordio della stessa, è la tumefazione delle parotidi che simula una parotite infettiva. Colpisce entrambi i lati e tende talora a cronicizzarsi.
Altre manifestazioni, che frequentemente sono presenti fin dall'esordio della malattia, sono l'abnorme stanchezza, che costringe il paziente a rinunciare a condurre una vita lavorativa o familiare normale, e, come detto, i dolori articolari e muscolari.

Come si fa la diagnosi di sindrome di Sjögren

L'iter diagnostico per un paziente con sospetta sindrome di Sjögren prevede appunto un approccio multidisciplinare che coinvolge vari specialisti. L'oftalmologo deve eseguire dei test che confermano la scarsità di lacrime e la presenza di un danno superficiale della congiuntiva o della cornea.
Occorre poi avere la dimostrazione della ridotta secrezione salivare, che si ottiene mediante raccolta quantitativa della saliva o con una scintigrafia salivare.
La diagnosi si basa però soprattutto sulla dimostrazione della anomala presenza di cellule infiammatorie nelle ghiandole salivari. Essa è resa possibile dall'analisi al microscopio di un frammento di ghiandola salivare minore, ottenuto mediante biopsia dal labbro inferiore. Si tratta di una tecnica di facile esecuzione e ben tollerata dai pazienti. Più complicata è invece l'analisi dei tessuti ghiandolari prelevati che richiede un 'expertise' anatomo-patologico appropriato.
Naturalmente è di estrema importanza la ricerca nel siero degli autoanticorpi, come il fattore reumatoide, gli anticorpi antinucleo, degli autoanticorpi più tipici della malattia (anti-Ro/SSA, e anti-La/SSB).
Gli altri apparati ghiandolari possono essere colpiti, anche se più raramente, in corso di malattia. Il paziente può avere una riduzione del sudore per compromissione delle ghiandole sudoripare, o una secchezza, sempre per mancanza di secrezioni, della trachea e grossi bronchi, con tosse secca e stizzosa. Infine le pazienti possono manifestare riduzione delle secrezioni delle ghiandole dell'apparato genitale femminile esterno, con dolore durante i rapporti sessuali e frequenti vaginiti per sovrapposizione di infezioni fungine.
Oltre ai sintomi dolorosi a carico di articolazioni e muscoli, dei quali il paziente si lamenta molto, anche perché che lo costringono a una ridotta attività fisica e ad assumere analgesici, altre manifestazioni sistemiche rilevanti, ma più rare, sono il fenomeno di Raynaud e la vasculite cutanea. Quest'ultima di solito si manifesta sotto forma di piccole emorragie della pelle (petecchie), che si possono presentare in ondate successive e in grande numero (porpora) ad interessare la superficie degli arti, di solito le gambe. La porpora si associa costantemente al riscontro di bassi livelli di complemento e alla presenza crioglobuline. Le stesse alterazioni sierologiche e la porpora sono anche associate ad altre manifestazioni sistemiche più rare come la nefrite o le neuriti periferiche. Va segnalata, anche se abbastanza rara, la possibilità di sviluppo di una polmonite interstiziale che, se non attentamente curata, può portare a fibrosi polmonare e insufficienza respiratoria.

Cosa si deve aspettare un paziente con sindrome di Sjögren?

Occorre dire innanzi tutto che l'aspettativa di vita dei pazienti con sindrome di Sjögren non è differente da quella della popolazione generale sana. L'unico fattore che può influenzare la durata della vita in questi pazienti è la possibile insorgenza di linfomi. Essi si sviluppano nel 3-5% di questi pazienti (circa 20 volte di più che nella popolazione generale). In maggioranza sono linfomi a basso grado di malignità e quindi con una prognosi relativamente benigna.
Anche se in genere non accorcia la vita, la malattia comunque compromette notevolmente lo stato di salute, e di conseguenza la qualità di vita delle persone affette. La stanchezza è talora invalidante, come lo sono altresì le manifestazioni oculari e orali della malattia, la sintomatologia dolorosa articolare e muscolare, le neuriti periferiche e le altre, sebbene più rare, manifestazioni sistemiche. Alcuni studi hanno dimostrato che la qualità di vita in questi pazienti è compromessa almeno quanto quella dei pazienti con artrite reumatoide.

Terapia della sindrome di Sjögren

Nei pazienti con una forma caratterizzata dalle sole manifestazioni ghiandolari (salivari e lacrimali), la terapia si limita alla somministrazione di preparati sostituenti le lacrime e la saliva, e al controllo periodico da parte dell'oftalmologo e dello stomatologo dell'andamento dei sintomi e dell'insorgenza di eventuali complicazioni a carico dell'occhio e della cavità orale. Il dentista è anch'esso chiamato alla periodica revisione della situazione dentaria e alla cura delle carie eventualmente insorte. Quando è presente una residua secrezione di saliva, si possono somministrare farmaci come la pilocarpina in grado di stimolare e aumentare la sua secrezione.
Spetta invece al reumatologo impostare il trattamento delle manifestazioni sistemiche della malattia, mediante l'uso isolato o combinato di farmaci anti-infiammatori (incluso i cortisonici) e gli immunosoppressori. Quest'ultimi, insieme ai più recenti farmaci biologici, devono essere riservati naturalmente ai pazienti con le più gravi manifestazioni sistemiche, e somministrati sotto attenta sorveglianza medica. Spetta infine all'ematologo il trattamento delle forme di linfoma eventualmente insorte nel decorso della malattia.
Molti nuovi farmaci ad azione immunosoppressiva o immunomodulante, frutto di ricerche avanzate di biologia molecolare, sono oggi disponibili. Molti di essi, agendo su specifici meccanismi immunologici che sono attivi in questa malattia, potrebbero dimostrarsi efficaci nel suo trattamento. Naturalmente occorre testarli con sperimentazioni cliniche appropriate tese a dimostrare la loro efficacia e tollerabilità nei pazienti affetti da sindrome di Sjögren.

il gruppo di studio

Il gruppo di studio è così composto:
per l'ambito reumatologico la Dott.ssa Nicoletta Del Papa ed i suoi collaboratori (U.O.C. Day Hospital Reumatologia Istituto Ortopedico Gaetano Pini),
il Dott. Piercarlo Sarzi Puttini e il suo team (U.O.C. Reumatologia Ospedale Sacco, Milano),
il Prof. Carlo Selmi e il suo team (U.O. Reumatologia e Immunologia Clinica, Istituto Humanitas, Rozzano),
il Dott. Claudio Vitali, Sezione di Reumatologia, Istituto San Giuseppe, Anzano del Parco, Como, e Casa di Cura di Lecco, Lecco;
per la stomatologia il Prof. Pasquale Capaccio ed i suoi collaboratori (Università di Milano e U.O.C. Otorinolaringoiatria, Fondazione IRCSS, Cà Granda Policlinico di Milano);
per oftalmologia la Dott.ssa Daniela Galimberti e il Dott. Edoardo Villani (U.O.C. Oculistica, Fondazione IRCSS Cà Granda Policlinico di Milano);
per l'anatomia patologica la Dott.ssa Antonina Parafioriti e i suoi collaboratori (U.O.C. Anatomia Patologica, Istituto Ortopedico Gaetano Pini).

I membri del Gruppo di Studio, al momento della sua fondazione, hanno convenuto che il principale scopo del Groppo era di creare un percorso diagnostico, di monitoraggio clinico e terapeutico condiviso che consentisse ai pazienti di trovare adeguata risposta a tutte le problematiche cliniche causate da questa complessa malattia.
Naturalmente il Gruppo si propone anche di sviluppare protocolli di ricerca clinica e biologica che consentano di acquisire nuove conoscenze sui vari aspetti della malattia, che possano poi avere un ritorno positivo sulla salute e la qualità di vita dei pazienti.
Il Dott. Claudio Vitali fungerà da responsabile Scientifico del Gruppo, mentre la Dott.ssa Nicoletta Del Papa si assumerà compiti di Coordinamento delle attività dello stesso.
Naturalmente tutti i membri del Gruppo saranno chiamati a contribuire in maniera assolutamente paritaria all'attività clinica e scientifica dello stesso.